妊娠すると、産院などで説明を受ける「出生前診断」。

加齢による妊娠リスクについての情報が、ニュースや情報サイトなどでも多く取り上げられているため、出生前診断を受けた方がよいか迷われる方も多いかもしれません。また、初めての妊娠の場合「みんな受けているものなのか?」と疑問に思うこともあるでしょう。

この記事では、出産前診断でわかる「疾患」や診断の「方法」、また診断結果の「確率」についてご紹介します。

そもそも「出生前診断」とは?

《出生前診断》とは、胎児についての情報を知るための診断のこと。妊婦健診での超音波検査も、出生前診断の一つです。
「性別判断」「外見に変わったところがないか」「心臓に異常がないか」「重い病気にかかる可能性」など、いろいろな情報が含まれています。

著書「Thompson & Thompson Genetics in Medicine 8th edition」では「赤ちゃんの3~5%はなんらかの先天性疾患がある」と報告されています。そのうち、さまざまな要因が重なった場合の「多因子遺伝疾患」が約40%、次いで約25%は「染色体異常」が原因とされています。

ほかには「単一遺伝子の変異」が20%、「コピー数多形」が約10%、「環境・催奇型因子」が約5%……と続きますが、これらは、妊娠中の検査や出生後の評価でも判明しない場合があります。

現在おこなわれている出生前診断は、超音波によって、赤ちゃんの形・また染色体異常について調べることがメインです。
出生前診断をどの病院でもおこなっている理由として、できる限り早いうちに疾患を発覚させ対策を立てておくと、産後すぐに適切な処置が可能になるというのものがあります。基本的には希望すればだれでも詳しい出生前診断を受けることができますが、病院から勧められて受けることもあるでしょう。

アメリカ疫病予防管理センター(Centers for Disease Control and Prevention)による、2016年生殖補助医療として人工授精をおこなった病院の「成功率レポート(2016 Assisted Reproductive Technology Fertility Clinic Success Rate Report)」では「胚移植あたりの生産率」が調査されています。
この調査では、妊孕力(にんようりょく:妊娠できる能力のこと)の低下は「加齢による卵子の質の低下がおもな原因である」ことが実証されています。つまり、高齢妊娠・出産の方が、若い時の妊娠よりも赤ちゃんにとってリスクが高まるという結果です。

そうした情報は一般の妊婦にもなんとなく周知されているため、高齢妊娠の場合は妊娠に不安を感じ、出生前診断を希望する方が多くなっています。
妊婦

出生前診断でわかる疾患

現在おこなわれている出生前診断では、どのような先天性疾患が判断できるのでしょうか。出生前診断で判別することが可能な、代表的疾患をご紹介します。

ダウン症候群(21トリソミー)

アメリカ疫病予防管理センター「Fact about Down Syndrome」によると、ダウン症候群は、以下の3タイプに分かれています。

  • 標準型21トリソミー(Trisomy 21)
  • 遺伝性転座ダウン症(Translocation Dawn syndrome)
  • モザイク型ダウン症(Mosaic Down Sydrome)
  • 割合は、標準型21トリソミー95%、遺伝性転座3%、モザイク型1~2%です。

    ダウン症である場合、骨の発達速度が影響するため、顔の特徴が似ています。また、1つから多数の先天性欠損症など、医学的問題を持っていることが多くあるでしょう。たとえば、心疾患、睡眠時の無呼吸、耳の感染症や難聴、眼の疾患などが多く報告されており、また知的障害を伴うこともあります。さらに、40歳以降にはアルツハイマー病が高確率で起こることも確認されています。

    カリフォルニア大学のHecht博士とHook博士が1996年におこなった統計では「ダウン症候群は、母親の加齢によって発生する確率が上がる」という結果が出ています。
    15歳〜49歳の女性を対象とし、それぞれの年齢につき1000件の出産から導かれる確率が元になっているものです。ダウン症候群が出生する確率と、1例あたりの出生数を参考にしています。

    これによると、ダウン症候群の子供を出生する確率は、20歳の場合は1538人中1人、30歳は840人に1人、35歳は356人に1人、40歳は94人に1人。そして45歳では、24人に1人に相当することがわかりました。この結果からも、加齢によって確率が上がることが理解できます。

    エドワーズ症候群(18トリソミー)

    エドワーズ症候群は、1960年にイギリス人のJ.H.Edwards博士によって報告された疾患で、「18トリソミー(Trisomy 18)」や「Eトリソミー」とも呼ばれています。ダウン症候群と同様、標準型・モザイク型・転座型と分類されています。

    エドワーズ症候群は流産となってしまうことが多く、生後の生存率も厳しい数字となっています。そのうち、女児のほうが出生する確率が高く、生後も長く生存しているのが現状です。

    文献により発症率は異なりますが、母体の加齢と共にトリソミーが起こる確率が増加することが報告されています。そのため、高齢出産を行なう妊婦が出生前診断をおこなった結果、見つかることが多い疾患です。

    パトー症候群(13トリソミー)

    1657年にTomas Bartholinによって見出された遺伝子疾患で「Dトリソミー」とも呼ばれています。

    超音波診断をおこなうと、IUGR(子宮内発育遅延)や、羊水過多、心奇形(VSD、ASD、PDA)などが発見されます。全前脳胞症や小頭、唇裂・口蓋裂、小眼球症、単眼症、多指症のどれかを伴う場合は、パトー症候群の可能性が高いと判断されることが多いでしょう。

    パトー症候群のうち約80%が標準型であり、15~19%が転座型、1〜5%がモザイク型とされています。パトー症候群もまた、母親の加齢と共に増加することが報告されています。流産することが多いため出産まで至るケースは極めて少なく、出生したとしても1年生存できるのは10%程度といわれています。
    また、モザイク型は、エドワーズ症候群と同様、生存確率が高いことが報告されています。

    神経管閉鎖障害

    神経管の閉鎖障害によって発症する疾病「神経管閉鎖障害」。「脊髄髄膜瘤(せきずいずいまくりゅう)」「無脳症」「脳留」などといった症状が挙げられます。無脳症や脳留がある場合、流産することが多く、出生しても24時間に死亡することがほとんどです。

    日本では年間で、約500~600人が出生しており、おもに血清中の葉酸(ビタミンB9)の不足が原因とされています。これによりホモシステイン濃度が上昇、DNAの合成が傷害されることで発症してしまうのです。
    神経管閉鎖障害は、生後すぐに外科的治療が必要になることが多いので事前診断が非常に重要です。

    医学水準の向上により神経管閉鎖障害を持っているかたの平均寿命は長くなっていますが、水頭症の管理や排尿・排便の管理、身体のリハビリなどが生涯に渡って必要となります。
    ダウン症の赤ちゃん

    出生前診断5つの「方法」とその「確率」

    出生前診断としておこなわれている方法は主に5つありますが、大きく「非確定検査」と「確定検査」の2種類に分類できます。

    「非確定検査」は、母体や胎児へのリスクがない検査ですが、100%の確定をすることができません。そのため、検査結果が陽性だった場合には、診断を確定するため「確定検査」を受ける必要があります。

    超音波断層法(非確定検査)

    これはいわゆる「エコー(超音波検査)」であり、妊婦さんすべてが受けるものです。

    初期の染色体異常のスクリーニング検査として用いられる超音波マーカーでは「NT(Nuchal Translucency)」が広く知られています。この「NT」とは、イギリスのNicolaides博士らによって報告されたもので、妊娠11週〜13週の間に測定されます。胎児の後頸部の皮下が「NT」と呼ばれており、そのNTの厚みをマーカーとして検査するものです。

    NTの厚さの中央値は、妊娠11週〜13週で1mm〜2mmへと変動しますが、染色体異常があるともっと厚くなる傾向があります。たとえば、NTが4mmある場合のダウン症候群である確率は20%、5mmある場合は確率は30%、6mmある場合は確率は50%と推測されます。
    「Nicolaides:Prenat Diagn2011」によれば、NT検査での21トリソミー検出感度は、75%となっています。

    しかし、NT計測は容易ではなく、正確なCRL(胎児頭臀長)での補正が必要です。さらに胎児が画面上部を向いた状態での計測が必要であり、胎児の向きに影響するので非常に困難なのです。

    ほかには、鼻骨(Nusal Bone)・静脈管血流(Ductus venosus flow)・三尖弁血流(Tricuspid flow)といった診断方法もあり、これらは、21・18・13トリソミーを対象にしたリスク計算をすることができます。
    超音波(エコー)診断

    母体血清マーカー検査(非確定検査)

    「母体血清マーカー検査」は、母体血清中の胎児・胎盤由来ホルモン・たんぱく質の測定により、胎児がダウン症やエドワーズ症候群・神経管閉鎖障害などに罹患している可能性を推定する検査です。日本では、1994年から導入されています。

    2母体血清マーカー試験には2種類あります。耳にしたことがある方も多いであろう「クアトロテスト」は、4種類の成分(AFP・非抱合型E3・hCG・インヒビンA)を測定。「トリプルマーカーテスト」は、血液中の3類の成分(AFP・非抱合型E3・hCG)を測定し、推定罹患確率を求める非確定的検査です。母体血清マーカー試験は、NT検査ならびに中期血清マーカー検査の組み合わせへと進歩し、検出感度も高くなってきています。

    文献「母体血清マーカーの意味するところ」によると、「偽陽性率は3%あるが、中期血清マーカーは感度が60%、初期血清マーカーとNTの組み合わせで感度80%」とされています。

    費用についてはかかる病院にもよりますが、いずれのテストも¥15,000〜¥20,000ほどを見てください。

    新型出生前診断NIPT(非確定検査)

    2010年10月、アメリカで臨床応用された「無侵襲的出生前遺伝学的検査(Non-Invasive Prenatal Genetic Testing:NIPT)」は2011より始まりました。日本では臨床研究としておこなわれている検査で、妊婦から採取した血液の中に、わずかに含まれる胎児由来のDNAを分析して診断します。採血だけで診断できるため母体への負担が小さく、さらに診断結果が高確率なため、非常に注目を集めています。

    採血だけなので専門知識が十分でない医療機関でも検査できますが、国内で実施するには十分なカウンセリングなどがなければ混乱が生じるとして、日本産婦人科医会や日本医学会などが議論を重ね、認定した限られた病院のみで2013年4月から受けることができるようになりました。また、これを受けるのにはいくつかの条件が決められています。

  • 出産予定日の時点で35歳以上
  • 今までの妊娠・分娩で13トリソミー、18トリソミー、21トリソミーの遺伝子異常があった
  • 妊婦または夫が染色体転座保有者である
  • 超音波検査や母体血清マーカー検査で染色体異常に罹患している可能性が高いと診断されている
  • 妊娠10週〜22週の間に20cc採血し、21トリソミー・18トリソミー・13トリソミーの3つの染色体を検出します。この検査では、血液中の「血漿(けっしょう)」と呼ばれているDNAの断片を分析します。たとえば、21番染色体由来のDNA断片は、DNA断片全体の1.3%となるが、21トリソミーの場合1.42%になります。

    結果は「陽性か陰性か」で出てくるものであり、陰性の場合には陰性適中率(その病気ではない確率)が99.9%と非常に高確率です。そのため「陰性である」という安心を得るのには適した検査といえます。しかし、陽性的中率(その病気である確率)は、21トリソミーでも50~98%と、年齢や背景によって確率が大きく変わります。

    そのため「陽性」とでた場合には、羊水染色体検査などを受けて確定診断をおこなう必要があります。

    新型出生前診断NIPTの検査費用は、施設により異なりますが約¥150,000~¥210,000です。

    羊水検査(確定検査)

    羊水内には胎児の細胞が含まれており、その羊水を採取することにより胎児の染色体や遺伝子を検査できます。妊娠16週~17週でおこなわれている検査で、これは確定診断検査です。

    おへその下に細い針を刺して、羊水を約20ml採取します。それにより、染色体の数の異常を基準に、ダウン症候群(21トリソミー)・18トリソミー・13トリソミー・タナー症候群・クラインフェルター症候群を、さらに転座や欠失など、構造の異常を調べます。

    羊水の一部からAFP(α-フェトプロテイン)というたんぱく質の量を測定して、開放性二分脊椎や無脳症などの検査もできます。羊水中に含まれている細胞を約2週間培養するため、結果が出るまで3~4週間必要です。

    覚えておきたいことですが、羊水検査後に胎児が流産する確率が約0.1%~0.3%あります。また、細胞が増えず診断が不可能になるケースも約1.5%あることを覚えておきたいものです。

    費用については¥80,000〜¥200,000と幅があります。保険適応なしの全額負担なので、検査を受けたくても即決できないのがネックかもしれません。

    絨毛検査(確定検査)

    胎盤の一部である「絨毛(じゅうもう)」を採取し、染色体異常や遺伝子疾患を診断します。妊娠10週~13週頃におこなわれている検査であり、これは確定診断検査です。羊水検査よりも早い時期に結果を得ることができ、採取できる胎児の細胞の量が多いので「遺伝子検査向き」といえます。

    しかし、羊水検査と比べて実施可能な施設が限られており、さらに検査による流産リスクが約1%と、羊水検査よりも高いことがネックです。また、異常と正常が混在するモザイク型の場合、混在した状態が結果として報告されることがあるため、このケースではさらに羊水検査を実施する必要があります。

    検査の方法は2つ「経腹法」と「経膣法」があります。いずれも超音波で確認しながら、経腹法は注射針で、頚椎方は絨毛生検鉗子を用いて採取されます。どちらかを使うのかは、胎盤の位置で決定されます。

    こちらも、¥100,000〜¥200,000と高額な検査費用が必要になります。

    出生前診断を受けている人の割合と推移ーどれくらいの人が診断を受けている?

    自分が受けるかどうか悩むとき、ほかの妊婦さんはどうしているのか気になりますよね。
    国立成育医療研究センターにて、1998年〜2016年までの出生前診断を調査したデータがあります。これを元に、診断を受けている人の割合の推移をみてみましょう。

    日本産婦人科学会では、35歳以上で分娩をおこなう場合についてを「高齢出産」として定めていますが、35歳後半からの出産は、年々増加傾向にあります。
    たとえば、2000年の高齢出産については141,659人(全体の11.9%)でしたが、2016年には282,159人(全体の28.1%)と、年々人数も割合も増えてきています。とりわけ、40歳以上の分娩数が目立つようになりました。

    出生前診断を受けた人数の調査結果では、たとえば、母体血清マーカー検査は2006年には17,558件のところ、2016年には35,900件と倍増。確定検査(羊水検査など)は、2006年は11,739件が20,550件と、こちらも倍増しています。これは、非確定検査で「陽性」の結果が出た方が多いことを示唆しています。
    ただし、2014年からは確定検査を受ける方は減少傾向にあり、これは2013年からNIPT(新型出生前診断)がスタートしたのが要因とされています。ちなみに、2016年は13,628件のNIPTがおこなわれました。

    出生前診断自体の受診者は、2006年にはのべ約2.9万人でしたが、2016年にはのべ約7万人と非常に増加しています。2006年は全出生数に対して2.7%、高年妊婦(35歳以上)は15.2%が実施しており、2016年は全出生数の7.2%、高年妊婦では25.1%となります。

    およそ10年で、高年妊婦・高齢出産をする人数や割合も増加しているとともに、出生前診断の受診者数も増加していることがわかります。リスクが少ないNIPTは現在「臨床研究」として勧められているため、限られた病院や施設(全国92施設)でしか実施されておりません。NIPTの実施施設を増やすため、必要となる条件を緩和する検討がされていますので、より受けやすくなることが期待されています。出生前診断がもっと身近なものになるときがくるかもしれません。

    出生前診断の情報を把握し、適切な対応を

    出生前診断は受けることができる妊娠週数が決まっており、異常が懸念された場合には即座の判断が求められます。診断結果を目の当たりにし「生む・産まない」の決断をわずかな時間で判断しなければなりません。ときに「命の選別」だと非難され、当事者となれば非常に重たい決断を下すことになります。
    そのため、妊娠する前〜初期の間に、出生前診断についての情報を把握しておくこと。そして、異常がみられた場合どのような決断をするのか、夫婦でよく話し合っておくことが大切です。

    特に現在最も関心の高い「新型出生前診断(NIPT)」には様々な意見があります。
    アメリカのサンディエゴにあるSequenom社では「MaterniT GENOME」という最新の検査方法が生み出され、日本で検査結果としてわかる限られた3種類の疾患だけでなく、全ての染色体の異常や部分欠失、重複などの同定が可能となっています。
    米国では、年々診断可能な変異(疾患)の数を増やしていっているため、今後、日本でもどこまでの検出を認定するのかについて検討されています。

    もう一つ日本での深刻な問題として「認定外施設」の存在があります。日本産科婦人科学会や日本医学会が、NIPT(新型出生前診断)を受検する上での様々な問題を指摘しており、認定するNIPT実施施設(NIPTコンソーシアム加盟)での受検を強く勧めています。
    費用の安さや手軽さから認定外施設での受検をする方も実際に多くいるとみられ、トラブルの報告も上がっているといいます。

    技術の進歩とともに、今まで未知だったことや、産まれるまでわからなかった多くの情報が事前にわかるようになる未来も遠くないのでしょう。
    出産前に胎児の詳細な情報が得られるようになると、ほとんど健康体だとしても親の望んだ状態でない場合、堕胎を考える人も少なからず出てきます。
    実際に、2013年のスタート以降、6万人を超える妊婦が新型出生前診断を受診し、「陽性」が確定した人の9割が中絶を決断しているという現実があります。

    それは親自身の気持ちの問題であったり、子供が生まれてからの人生を悲観してのことであったりと、動機はそれぞれです。
    この倫理的問題について議論しなければならない状況は避けられず、今後も続くことでしょう。この問題は、まったく人ごとではありません。

    「赤ちゃんがどんな状態であっても、愛する自信がある!」とした上で、高齢出産であるがゆえに検査を受けた結果、疾患が見つかった場合に、

  • 検査前の気持ちを維持することができるのか?
  • 本当に一生かけて介助する覚悟はあるのか?
  • 経済的な不安は解消できるのか?
  • など、考えることはたくさんあります。

    とはいえ「考えても仕方がない」とする人もいます。これが縁であり運命だと受け入れ、検査を受けずに出産し、授かった命をありのままに育む選択もあります。

    出生前診断を希望する場合には、あらかじめ主治医に検査後の意思を伝えておく必要があります。
    診断可能な妊娠週数に受けたくなっても、即座の対応が難しい場合もあるので、検査を希望する方は早めに伝えておくと良いでしょう。

    【参考・引用・関連リンク】
    ■論文
    Yogo Sakakibara, Shu Hashimoto, Yoshiharu Nakaoka, Anna Kouznetsova, Christer Höög, Tomoya S. Kitajima, “Bivalent separation into univalents precedes age-related meiosis I errors in oocytes”, Nature Communications, doi: 10.1038/ncomms8550
    https://www.nature.com/articles/ncomms8550
    (日本語 加齢による卵子の染色体数異常の原因を特定 http://www.riken.jp/pr/press/2015/20150701_3/

    Christina August Hecht Ernest B. Hook (1996) Rates of Down syndrome at livebirth by one‐year maternal age intervals in studies with apparent close to complete ascertainment in populations of European origin: A proposed revised rate schedule for use in genetic and prenatal screening, American Journal of Medical Genetics banner, Vol.62:374-385

    木戸敬(1992)ダウン症候群とアルツハイマー病、小児内科24, 1667-1670
    https://ci.nii.ac.jp/naid/10009552287

    西基(2017)わが国におけるエドワーズ症候群及びパトー症候群の疫学、北海道医療大学看護福祉学部紀要24:1-6

    左合治彦(2013)母体血清マーカーの意味するところ、日産婦誌65巻9号N-110-113
    http://fa.kyorin.co.jp/jsog/readPDF.php?file=65/9/06509N0110.pdf

    関沢明彦(2013)母体血中胎児DNA検査の現状と課題 日産婦誌65巻9号N-120-123
    http://fa.kyorin.co.jp/jsog/readPDF.php?file=65/9/06509N0120.pdf

    Kypros H. Nicolaides (2011 )Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks, Prenat Diagn 31: 7-15
    https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/pd.2637

    ■サイト
    2016 Assisted Reproductive Technology Fertility Clinic Success Rate Report
    https://www.cdc.gov/art/reports/2016/fertility-clinic.html
    Fact about Down Syndrome CDC
    https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/DownSyndrome.html
    NIPTコンソーシアム 母体血胎染色体検査について http://nipt.jp/botai_.html
    兵庫医科大学病院産婦人科 出生前診断 https://www.prenatal-diagnosis.org/
    日本人類遺伝学会 染色体異常をみつけたら http://www.cytogen.jp/index/download.html
    02-a,b、12-B
    脊髄髄膜瘤 難病情報センター(http://www.nanbyou.or.jp/entry/4634

    ■著書
    Thompson & Thompson Genetics in Medicine 8th edition, Saunders

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